我拿着病人的ct片子,认真琢磨着。
这是一个60岁的中年男性,从下面医院转上来的,是个农民。他儿子跟我说,不论付出多大代价,一定竭尽全力。
病人姓陈。
陈伯1个月前开始有发热、咳嗽、咳痰、胸痛,在当地医院拍了片,考虑是肺炎,经过治疗几天,效果不好,后面还出现了气促,当地医院下了病重通知书,这吓到了陈伯的儿子,小陈。
其实他们考虑肺炎是很正常的诊断思维,我跟小陈说。
只不过当治疗效果不好时,我们要提高警惕了。为什么会效果不好。我望着小陈说。
来到我们医院后,患者呼吸急促很明显了,急诊查了血气提示有呼吸衰竭,直接送入我icu。本想给病人直接气管插管接呼吸机通气了,但看病人神志还是清晰的,于是我们试试看能不能不插管。
先给予面罩吸氧。面罩吸氧相对于气管插管来说,太舒服了。
还好,经过面罩吸氧后,陈伯的呼吸能够逐渐缓和下来。
我给他解释,先在这里面治疗几天,等病情好了,再转出去普通病房,跟你儿子团聚。
病人住icu是很恐惧的,因为这里全封闭,没有亲人。隔壁床滴滴答答的仪器报警声,时不时会有人需要抢救。
太难受了。对于一个神志清醒的病人来说。
入院后我们趁病情许可,安排了复查胸部ct。ct看到右下肺有渗出,考虑是肺炎,同时我们害怕病人有肺癌、肺结核治疗的疾病,做了ct增强,结果显示没有肺癌,也不大支持肺结核。
但看到了新的问题,病人有肺栓塞。右肺中叶、下叶有肺栓塞。
病人除了有肺炎,还有肺栓塞,这能解释目前所有的症状。
肺栓塞,指的是肺动脉血栓栓塞,当机体血管里面有血栓形成(多数是下肢静脉的血栓形成),这些血栓脱落后,会随着血流流入右心,然后进入肺动脉,如果血栓足够大,把肺动脉主干栓塞了,那么病人会迅速缺氧,顷刻毙命。任何抢救方法都是无济于事的。
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必死无疑!
如果血栓比较小,没能栓到肺动脉主干,那么是幸运的,血栓会继续流下去,可能会造成小的分支血管栓塞,陈伯就是这种情况。
病人之所以会有呼吸困难,肯定是跟肺炎、肺栓塞有关,我想。
除了用抗生素治疗肺炎,还要处理肺栓塞,病人才可能好转。
如果是很严重的肺栓塞(病人有休克),我们要给病人溶栓,就是通过把药物打入体内,这些溶栓药物能够溶解掉拴住血管的血栓,从而恢复血流,改善病情。但溶栓的并发症,可能会导致脑出血。所以,轻易不溶栓。
陈伯虽然来的时候呼吸急促,但血压还是好的,不是最严重的肺栓塞,所以我们没有溶栓。而是采取抗凝的方法。抗凝的目的是预防血栓再形成,只要没有继续生成血栓,病情不再继续加重,我们的身体会自己启动溶栓机制,溶解血栓。这种溶栓是没有脑出血风险的。
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于是我们给用了华法林抗凝,治疗了几天,症状没有明显缓解。陈伯还是会动不动就气促、呼吸困难,几次都差点需要气管插管了。
最后一次,我值班,在翻身后,陈伯的血氧饱和度持续下降,呼吸急促,这样下去不行,我想,必须先气管插管接呼吸机,保命要紧。
跟小陈沟通后,同意气管插管。
于是我给陈伯推了一点咪达唑仑(镇静药),然后迅速插上了气管插管,接呼吸机辅助通气。插管过程还算顺利,接上呼吸机后,陈伯的呼吸逐渐平顺,血氧饱和度也能显著提升。
暂时没有生命危险了。
问题是,明明一个肺炎、肺栓塞的病人,经过充分的