对于icu的病人来说,这样的留置针是不够用的。首先,普通的静脉留置针补液速度不够快,对于需要抢救的病人来说,补液速度是很关键的。其次,普通表浅的留置针最好不要用一些血管活性药物(比如升压药),以为一旦药物外泄,可能引起局部组织坏死。2
基于上述两个原因,icu的病人通常都需要打一个比较深的静脉(深静脉穿刺),比如打股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等,这些静脉位置比较深,而且比较粗,非常利于抢救用药。
要穿刺这些位置深的静脉,还是需要一定的技术的,这也是icu和麻醉科医生的绝技。因为都是盲穿,医生先经验性找出大概的静脉位置,然后在这个部位进穿刺针。随着医学进步,现在可以用超声来辅助穿刺了,超声可以找到静脉,看着静脉进针。
为了减少患者的疼痛,医生肯定会有局部麻醉的,甚至还会全身镇静,做到让患者充分放松。为了减少穿刺感染可能,医生会充分消毒、铺巾。
建立好了这个深静脉通路,才有可能在抢救的时候更方便地使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物,才有可能在20分钟内快速滴入500l甚至更多的液体。才有可能挽救患者濒危的生命!
六、持续肾脏替代治疗
如果患者感染严重,或者本身有肾功能不全,这次病危有可能对肾脏造成新的打击,引起急性肾功能衰竭,无尿,内环境紊乱。这时候则需要做肾脏替代治疗(crrt)。
所谓的持续肾脏替代治疗,需要用到一台机器(床旁血滤机)。医生首先会给患者穿刺一个深静脉,往静脉里面置入一根直径4左右的导管,这根导管会连接血滤机管路,开启血滤机,血滤机通过导管把血液抽出来,过滤干净(模拟肾脏功能)后再输回体内,这个过程就叫做肾脏替代治疗,有时候这个治疗也能清掉血液里面的炎症介质,于是也有人把这个治疗叫做血液净化治疗。
(这是百特血滤机)
icu的这种血滤机跟肾内科那种透析机,原理差不多,都是替代肾脏干活的。但是icu的有特殊,就是出血速度会比较慢,工作速度也比较慢,经常是24小时不间断运转的。这样做的好处是减少对危重患者血压的冲击。
而肾内科的透析机,是一个星期做3次,每次做45个小时,做完就回家。这种透析速度是很快的,普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。试过很多次危重患者上这种透析机会发生心跳骤停,非常危险。
&n(extrarporeal nation)
当一个严重呼吸衰竭,比如急性呼吸窘迫综合征的患者,通过呼吸机已经不能满足患者的基本氧气需求了,那就必须更进一步支持。此时只有上eo了(体外模肺氧合,简单理解为人工肺)。eo是肺支持的终极手段,原理是把患者血液引出来到机器上,在机器上进行氧合,氧气进入红细胞后,再回输体内。整个氧合过程不再依赖肺脏。
而呼吸机,只能说是通气机。呼吸机只负责把氧气打进气道、肺,如果肺还有功能,那么呼吸机还是可以起到作用的。如果肺完全毁损了,呼吸机把气体打进来也没有用。这时候只能用eo了。
&n让很多人的生命得到延续,等到基础病因好转后,再脱掉eo,重新用回呼吸机。但如果是一些终末阶段的病人,不建议使用eo。因为eo并非治疗手段,仅仅是支持手段。如果病因无法去除,病人要永远用eo么?很不现实。
&n的示意图)
&n的费用么?开机费6万,以后每天2万,差不多是这个数,而且医保不报销。如果是急性病情,有希望逆转的,上几天eo过渡过渡是可以的。如果是终末阶段病情,那就没必要了。
&n,也是需要